Aller au contenu

Questionnaire Échelle de dépistage et de sévérité du syndrome des jambes sans repos

Instruction : Sélectionner une seule réponse par question.

1. De manière générale, comment évaluez-vous les sensations désagréables dans vos jambes ou vos bras dues au Syndrome des Jambes Sans Repos ?

 
 
 
 
 

2. De manière générale, comment évaluez-vous votre besoin de bouger à cause des symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos ?

 
 
 
 
 

3. De manière générale, les sensations désagréables dans vos jambes ou vos bras dues au Syndrome des Jambes Sans Repos ont-elles été soulagées par le fait de bouger ?

 
 
 
 
 

4. Quelle a été l’importance des troubles du sommeil dus aux symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos ?

 
 
 
 
 

5. Quelle a été l’importance de la fatigue ou de la somnolence ressenties pendant la journée à cause des symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos ?

 
 
 
 
 

6. Dans l’ensemble, comment évaluez-vous votre Syndrome des Jambes Sans Repos ?

 
 
 
 
 

7. Avec quelle fréquence avez-vous eu des symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos ?

 
 
 
 
 

8. Lorsque vous avez eu des symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos, quelle a été, en moyenne leur importance ?

 
 
 
 
 

9. D’une manière générale, quel a été l’impact des symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos sur votre capacité à accomplir vos activités quotidiennes (par exemple mener de manière satisfaisante votre vie à la maison, avec votre famille, vos activités avec les autres, votre vie sociale ou professionnelle) ?

 
 
 
 
 

10. Quelle a été l’importance de vos troubles de l’humeur (par exemple, colère déprime, tristesse, anxiété ou irritabilité) dus aux symptômes du Syndrome des Jambes Sans Repos ?