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Comportements problématiques liés au sommeil

Comportements problématiques au cours du sommeil

Définition

  • Les comportements problématiques liés au sommeil correspondent à des comportements complexes supposés survenir au cours du sommeil, accompagnés d’une altération de l’état de conscience du sujet et le plus souvent d’une amnésie partielle ou complète de l’évènement au réveil.
  • Les principaux comportements problématiques liés au sommeil sont :
    • Les comportements agressifs envers soi-même ou envers les autres,
    • Les comportements inappropriés de nature sexuelle,
    • Les comportements alimentaires inappropriés,
    • Les comportements complexes à risque (manipulations d’objets dangereux, sorties de domicile, utilisation de moyens de transport).

Prévalence

  • La prévalence vie entière des comportements agressifs liés au sommeil (envers soi-même ou envers les autres) est estimée à 1.6 %. Ces comportements entraînent des blessures sur soi-même ou sur les autres chez environ un tiers des sujets. Moins d’un sujet sur 8 consulte un médecin pour des comportements agressifs liés au sommeil.
  • La prévalence des comportements sexuels inappropriés liés au sommeil n’est pas connue.
  • Chez la plupart des sujets, les comportements agressifs liés au sommeil correspondaient à la mise en acte d’une activité onirique et sont plus fréquents chez les sujets présentant des antécédents de parasomnies du sommeil lent ou du sommeil paradoxal.
  • Les comportements agressifs liés au sommeil affectent plus souvent les sujets jeunes. Les troubles respiratoires du sommeil, l’hypersomnolence et les troubles de l’humeur constituent des facteurs de risque de comportements agressifs liés au sommeil.

Étiologie

  • Les comportements problématiques liés au sommeil peuvent être l’expression de troubles du sommeil, de troubles neurologiques ou de troubles psychiatriques :
    • Parasomnies du sommeil lent : somnambulisme, terreur nocturne, éveils confusionnels, trouble du comportement alimentaire lié au sommeil et sexsomnie,
    • Le trouble du comportement en sommeil paradoxal,
    • L’épilepsie hypermotrice liée au sommeil,
    • Le trouble dissociatif lié au sommeil.

Implications médicolégales des comportements problématiques liés au sommeil

  • Les comportements problématiques liés au sommeil avec de potentielles implications médico-légales sont:
    • Les comportements agressifs envers autrui (responsables de conséquences psychologiques, de blessures physiques et d’exceptionnels homicides),
    • Les comportements inappropriés de nature sexuelle impliquant le partenaire sexuel habituel ou non.
  • Certaines situations requièrent l’intervention d’un médecin expert judiciaire afin de déterminer une abolition partielle ou totale du discernement en lien avec un comportement problématique lié au sommeil.
  • Le médecin expert judiciaire, qui doit remplir personnellement la mission qui lui est confiée (article 233 du Code de procédure civile), peut toutefois prendre l’initiative de recueillir l’avis d’un autre technicien à condition que celui-ci soit d’une spécialité étrangère à la sienne (article 278 du même code). Cet autre technicien est dénommé sapiteur. La décision d’y recourir appartient à l’expert seul. Le sapiteur n’est pas expert judiciaire et son intervention n’a pas valeur d’expertise.
  • La très grande majorité des situations médicolégales questionnent sur la possibilité d’un épisode de parasomnie du sommeil lent.

La place du médecin spécialiste du sommeil dans l’expertise médico-légale

Les questions posées

  • Le médecin spécialiste du sommeil n’est pas expert judiciaire, et peut apporter sa contribution sur la possibilité d’un diagnostic sous-jacent de trouble du sommeil, neurologique ou psychiatrique chez le patient.
  • Le médecin spécialiste du sommeil ne doit pas se prononcer ou doit être extrêmement prudent quant à un éventuel avis demandé sur la nature de l’état du patient au moment des faits qu’ils lui sont reprochés.

Le diagnostic

Ces situations médico-légales particulières nécessitent souvent un avis diagnostique avec un degré de certitude le plus élevé possible. Cela implique :

  • Une anamnèse détaillée :
    • Un recueil sémiologique de qualité impliquant le patient, mais aussi de potentiels témoins (membres de la famille, partenaire(s) de lit).
    • L’interrogatoire doit rechercher chez le patient la présence, la nature, la fréquence, l’horaire préférentiel de survenue, l’âge de début, les facteurs identifiés comme favorisants, de comportements (problématiques ou non) liés au sommeil. Des informations doivent être recueillies concernant de potentiels antécédents familiaux de parasomnies.
    • Si possible, le médecin spécialiste peut demander à l’expert judiciaire à avoir accès au procès-verbal.
  • La réalisation d’examens complémentaires à la recherche de marqueurs objectifs en faveur notamment de parasomnies du sommeil lent ou du sommeil paradoxal :
    • Vidéo-polysomnographie: recherche la mise en évidence d’épisodes parasomniaques spontanés, une fragmentation excessive du sommeil lent profond ou une fréquence élevée d’éveils en ondes lentes pour les parasomnies du sommeil lent et une perte de l’atonie musculaire pour le trouble du comportement en sommeil paradoxal.
    • Vidéosomnographie à domicile : permet d’augmenter la probabilité de mise en évidence d’épisodes parasomniaques sur plusieurs nuits consécutives dans l’environnement habituel du patient au moyen de caméra infrarouge.
    • Sensibilisation et provocation d’épisodes parasomniaques : ne s’applique qu’aux parasomnies du sommeil lent. Elle consiste en une privation de sommeil préalable d’au moins 24h suivie d’une vidéo-polysomnographie lors du sommeil de récupération. Lors de phases de sommeil lent profond stable, des stimulations acoustiques ou tactiles sont appliquées afin de déclencher d’éventuels épisodes parasomniaques.
    • En général, les examens biologiques, génétiques ou d’imagerie cérébrale ne contribuent pas au diagnostic des pathologies associées aux comportements problématiques liés au sommeil.

Le rôle de la prise de médicaments ou d’alcool

Médicaments

Bien qu’il existe de nombreux cas de parasomnies supposées déclenchées par la prise de médicaments, aucun n’a été documenté en condition de laboratoire, et il n’est ainsi pas certain que des comportements liés au sommeil dans le contexte de prise médicamenteuse soient d’authentiques épisodes parasomniaques ou s’il s’agit d’états mimant une parasomnie. Seuls le zolpidem et l’oxybate de sodium disposent d’un niveau de preuve suffisant comme médicaments induisant des parasomnies.

Alcool

Le rôle de l’alcool comme facteur favorisant les parasomnies du sommeil lent profond est controversé. Les effets de l’alcool sur les parasomnies n’ont pas été étudiés en laboratoire. Les intoxications alcooliques massives ne sont pas responsables d’épisodes parasomniaques mais possiblement de « blackouts ».